我/我們_____________________________，是_______國(guó)的公民/法人，根據(jù)《中華人民共和國(guó)知識(shí)產(chǎn)權(quán)海關(guān)保護(hù)條例》，茲委托____________________________________________________（地址：________________________________________________________）代理__________________________（授權(quán)號(hào)：__________）的知識(shí)產(chǎn)權(quán)海關(guān)保護(hù)事宜。

　　Pursuant to relevant provisions of “Regulations of the People‘s Republic of China Governing Customs Protection of Intellectual Property Rights”， I / We， _________________________________， citizen / legal entity of _____________， hereby authorize _____________________________ （ Address： ___________________________________） to represent me / us in Customs recordation and protection matters on intellectual property for my / our IPR _____________________________________ under registration certificate No. _________.

　　委托單位名稱(chēng)或委托人姓名：

　　Authorized by （Print or Type Name）：   _____________________________

　　委托單位印章或委托人簽字：

　　Seal or Signature：                   _____________________________

　　委托日期：

　　Date of Authorization：               _____________________________